お名前 必須

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ニックネーム （番組内で使用します） 必須

お子さんの性別と年齢 ※男の子（4歳）女の子（2歳） 必須

お子さんの顔出し 必須

住所（都道府県） 必須

電話番号 必須

メールアドレス 必須

その時どんな状況だったか、兄弟がいる場合、どちらの話か などのエピソード 必須

上記のLINEのやりとりのスクリーンショット ※OAの際には必要な部分のみに加工する場合がございます 必須

顔出しOKの場合は家族写真やお子さんを産んだ頃の写真 ※NGの場合はお顔を隠させていただきます 必須